JavaScript inaktiverat

Många funktioner på webbplatsen kräver att man har JavaScript aktiverat. Vi kan inte ansvara för användarupplevelsen.

Startsida
/ Förskrivare
/ Blanketter och checklistor

Blanketter och checklistor

KHS tillhandahåller ifyllnadsbara blanketter och checklistor.

Blanketterna finns både i en lista från A-Ö men även kategoriserade på olika områden för att du enklare ska hitta den blankett du söker.

Alla blanketterna är publicerade som ifyllnadsbara PDF-filer.

Blanketterna fylls med fördel i direkt i datorn för att de ska vara lättare att läsa. Vissa blanketter går att skicka tillbaka direkt till KHS via e-post.

Filer tillgängliga för nedladdning
Filnamn	Filstorlek	Datum fil laddades upp
Föregående
Anmodan om återlämning av hjälpmedel.pdf Pdf, 159.4 kB, öppnas i nytt fönster.	159.4 kB	2023-05-10 15.13
Anmälan om saknat individmärkt hjälpmedel.pdf.pdf Pdf, 142.1 kB, öppnas i nytt fönster.	142.1 kB	2023-05-10 15.13
Anmälan reklamation A-hjälpmedel.pdf Pdf, 156.1 kB, öppnas i nytt fönster.	156.1 kB	2023-05-10 15.13
Anmälan till elrullstolsutprovning.pdf Pdf, 1.5 MB, öppnas i nytt fönster.	1.5 MB	2023-01-30 12.51
Anmälan till konferens för kognitivt stöd.pdf Pdf, 639.5 kB, öppnas i nytt fönster.	639.5 kB	2023-01-30 12.51
Anmälan till konferens för omgivningskontroll_fjärrstyrning.pdf Pdf, 617.5 kB, öppnas i nytt fönster.	617.5 kB	2023-01-30 12.51
Anmälan till lyftselekonferens.pdf Pdf, 669.8 kB, öppnas i nytt fönster.	669.8 kB	2023-01-30 12.51
Anmälan till sittkonferens.pdf Pdf, 604.8 kB, öppnas i nytt fönster.	604.8 kB	2023-01-30 12.51
Anmälan till utprovning.pdf Pdf, 599.4 kB, öppnas i nytt fönster.	599.4 kB	2023-01-30 12.52
Anvisning- och teknisk dokumentation vid specialanpassning.pdf Pdf, 177.5 kB, öppnas i nytt fönster.	177.5 kB	2023-05-10 15.13
Avvikelse- och klagomålsblankett.pdf.pdf Pdf, 154.7 kB, öppnas i nytt fönster.	154.7 kB	2023-05-10 15.13
Behörighetsansökan Visma webSesam.pdf Pdf, 633.3 kB, öppnas i nytt fönster.	633.3 kB	2024-04-19 10.16
Beställning av extratransport.pdf Pdf, 759.2 kB, öppnas i nytt fönster.	759.2 kB	2023-05-10 15.14
Beställning av extratransport - instruktioner.pdf Pdf, 102.8 kB, öppnas i nytt fönster.	102.8 kB	2023-05-10 15.14
Debitering av ej återlämnat hjälpmedel.pdf.pdf Pdf, 165.2 kB, öppnas i nytt fönster.	165.2 kB	2023-05-10 15.14
Hjälpmedel utanför upphandlat sortiment.pdf.pdf Pdf, 139.5 kB, öppnas i nytt fönster.	139.5 kB	2023-05-10 15.14
Hjälpmedel vid flytt Blankett 1.pdf Pdf, 160.8 kB, öppnas i nytt fönster.	160.8 kB	2024-06-27 12.52
Hjälpmedel vid flytt Blankett 2.pdf Pdf, 199.5 kB, öppnas i nytt fönster.	199.5 kB	2024-06-27 12.51
Hjälpmedel vid flytt Blankett 3.pdf Pdf, 194 kB, öppnas i nytt fönster.	194 kB	2024-06-27 12.52
Individmall.pdf Pdf, 152.7 kB, öppnas i nytt fönster.	152.7 kB	2023-05-10 15.14
Information om registrering av personuppgifter.pdf Pdf, 118.1 kB, öppnas i nytt fönster.	118.1 kB	2023-05-10 15.14
Informationsblad HMC Kalmar.pdf Pdf, 782.9 kB, öppnas i nytt fönster.	782.9 kB	2019-09-09 11.17
Informationsblad HMC Västervik.pdf Pdf, 793.3 kB, öppnas i nytt fönster.	793.3 kB	2019-09-09 11.17
Information vid hemlåning av TENS-apparat.pdf Pdf, 142.7 kB, öppnas i nytt fönster.	142.7 kB	2023-05-10 15.14
Inför TENS-utprovning-förskrivning.pdf Pdf, 149.1 kB, öppnas i nytt fönster.	149.1 kB	2023-05-10 15.14
Instruktion vid förflyttning med lyftsele med delade benstöd.pdf Pdf, 268.3 kB, öppnas i nytt fönster.	268.3 kB	2023-05-10 15.14
Låneförbindelse - handhavande av personlyft och lyftsele.pdf Pdf, 142.5 kB, öppnas i nytt fönster.	142.5 kB	2023-05-10 15.14
Låneförbindelse hjälpmedel.pdf Pdf, 83.9 kB, öppnas i nytt fönster.	83.9 kB	2017-06-08 08.05
Låneförbindelse hjälpmedel - förklaring till lånevillkor.pdf Pdf, 187.4 kB, öppnas i nytt fönster.	187.4 kB	2023-05-10 15.14
Låneförbindelse - lån och handhavande av elrullstol.pdf Pdf, 163.5 kB, öppnas i nytt fönster.	163.5 kB	2023-05-10 15.14
Medicinskt utlåtande vid förskrivning av elrullstol.pdf Pdf, 109.7 kB, öppnas i nytt fönster.	109.7 kB	2019-12-19 13.30
Motivering till efterfrågat hjälpmedel.pdf Pdf, 154.8 kB, öppnas i nytt fönster.	154.8 kB	2023-05-10 15.14
Placering av lyftsele med delade benstöd.pdf Pdf, 293.1 kB, öppnas i nytt fönster.	293.1 kB	2019-01-23 13.27
Placering av lyftsele med odelade benstöd.pdf Pdf, 29.5 kB, öppnas i nytt fönster.	29.5 kB	2017-06-08 08.05
Påminnelse om återlämning av hjälpmedel.pdf Pdf, 163.6 kB, öppnas i nytt fönster.	163.6 kB	2023-05-10 15.14
Registrering av vårdenheter i Sesam.pdf Pdf, 161 kB, öppnas i nytt fönster.	161 kB	2023-05-10 15.14
Synpunkter på förskrivet hjälpmedel.pdf Pdf, 105.9 kB, öppnas i nytt fönster.	105.9 kB	2020-02-13 15.16
Tillfällig uthyrning av hjälpmedel.pdf Pdf, 683.5 kB, öppnas i nytt fönster.	683.5 kB	2024-06-11 13.22
Uppföljning av sittanpassning.pdf Pdf, 165.5 kB, öppnas i nytt fönster.	165.5 kB	2023-05-10 15.14
Verksamhetsplan KHS.pdf Pdf, 926 kB, öppnas i nytt fönster.	926 kB	2024-01-15 08.48
Återlämnade smittade hjälpmedel.pdf Pdf, 154.2 kB, öppnas i nytt fönster.	154.2 kB	2023-05-10 15.14
Återlämning av hjälpmedel till KHS Kalmar.pdf Pdf, 167.7 kB, öppnas i nytt fönster.	167.7 kB	2023-05-10 15.14
Återlämning av hjälpmedel till KHS Västervik.pdf Pdf, 167.6 kB, öppnas i nytt fönster.	167.6 kB	2023-05-10 15.14