Omsorgsförvaltningen gör en lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg

Omsorgsförvaltningen har gjort en lex Maria-anmälan till IVO, Inspektionen för vård och omsorg. Bakgrund till anmälan gäller en avliden patient som hittades i sitt hem.

I samband med ett planerat besök den 30 januari hittas patienten avliden i sitt hem. I samband med översyn kring händelsen om ett oväntat dödsfall framkommer att patienten haft en läkemedelsautomat som larmat sedan den 27 januari. En rapport om vårdskada enligt lex Maria görs. Händelsen har även utretts enligt Lex Sarah där bedömningen av åtgärder är densamma som Lex Maria-utredningen har landat i.

En genomförd händelseanalys visar att en bakomliggande orsak till att larmet inte hanterades enligt rutin, var att patienten hade en känd dålig följsamhet till sin läkemedelsbehandling. Detta var förankrat hos läkare och riskbedömd som låg risk, att det skulle påverka patientens allmäntillstånd. Patientens dödsfall har sannolikt inte någon koppling till att läkemedel inte intagits utan kan kopplas till patientens grundsjukdomar.

Under utredningen identifieras bristande kännedom om rutiner och ansvarsfördelning i samband dosering av läkemedel med hjälp av läkemedelsautomat. Avvikelsen bedöms som risk för allvarlig vårdskada.

Vidtagna åtgärder av omsorgsförvaltningen för att liknande händelser inte inträffar igen är:

• förtydligande av processen kring hantering av läkemedelsautomat
• förtydligande av innehåll vid introduktion av läkemedelsautomat och larmhantering för ny personal.

Åtgärderna bedöms som realistiska och bidrar till en ökad patientsäkerhet.