Omsorgsförvaltningen gör en Lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg
Bakgrund till anmälan gäller fallincidenter hos en omsorgstagare på vård och omsorgsboende i privat utförares regi där det varit en avsaknad av fallavvikelse samt avsaknad av dokumentation kring fallen. Med anledning av de identifierade bristerna begärde Kalmar kommun in en fördjupad analys kring händelserna.
Resultatet av den fördjupade analysen från den privata utföraren visade att det har funnits brister i teamsamverkan, bristande journalföring, brister i följsamhet till rutin för avvikelsehantering samt att rutin för fall och fallförebyggande åtgärder inte var känd och följts i verksamheten. I samråd med den medicinskt ansvariga sjuksköterskan i den privata utförarens verksamhet som genomförde den fördjupade analysen har omsorgsförvaltningen beslutat att händelsen skall rapporteras enligt Lex Maria. Enligt avtal är det Kalmar kommuns medicinskt ansvariga sjuksköterska som gör anmälan enligt Lex Maria även för privata utförare inom äldreomsorgens verksamheter.
Vidtagna åtgärder av omsorgsförvaltningen för att liknande händelser inte inträffar igen:
- Den 1/12 2022 infördes ett nytt avvikelsesystem inom äldreomsorgens verksamheter i Kalmar kommun som förtydligar hur avvikelser ska hanteras. I samband med detta har all legitimerad personal och enhetschefer genomfört Socialstyrelsens utbildning, Säker vård – Nationell utbildning i patientsäkerhet. I samband med införandet upprättades också nya rutiner för avvikelsehantering. Utbildning, nya avvikelserutiner och nytt avvikelsesystem omfattar både egenregins och privata utförares verksamheter.
- Ett årshjul för vad som skall ingå i avtalsuppföljningar av de privata utförarna är under arbete. Särskild vikt kommer att läggas vid avvikelsehantering.
- Under 2023 kommer ett förbättringsarbete påbörjas gällande dokumentering i patientjournal. Dokumentationen kommer att följas upp genom journalgranskning i både egenregins och privata utförares verksamheter.